Verklaring onregelmatigheid reisdocument

Verklaring onregelmatigheid met reisdocumenten

1 Onregelmatigheid

De onregelmatigheid betreft:

Nummer reisdocument:

Datum verstrekking: Verstrekt door:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 Persoonsgegevens aanvrager

Geslachtsnaam:

Voornamen voluit:

Geboortedatum: Geboorteplaats:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 Toelichting op de reden van onregelmatigheid(in te vullen door de houder van het reisdocument)

Eerste datum constatering onregelmatigheid:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4 Ondertekening

Betrokkene is erop gewezen dat:

• het doen verstrekken van een reisdocument op grond van valse gegevens, in artikel 231 van het Wetboek van Strafrecht strafbaar is gesteld;

• het bewust schade aanbrengen aan een reisdocument verboden is;

• het nummer van het document zal worden geregistreerd om onregelmatigheden met (betrekking tot) het document zoveel mogelijk te voorkomen.

De houder weet dat het afleggen van een valse verklaring strafbaar is en begrijpt wat hem/haar zojuist is meegedeeld.

Plaats en datum

Handtekening houder Naam+handtekening ambtenaar